項(xiàng)目概況

項(xiàng)目建設(shè)單位

（蓋章）

法人代碼

項(xiàng)目所屬行業(yè)及代碼

項(xiàng)目代碼

單位負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)人電話

通訊地址

郵政編碼

建設(shè)地點(diǎn)

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

項(xiàng)目性質(zhì)

□新建  □改建  □擴(kuò)建

□技術(shù)改造  □其他

項(xiàng)目總投資

萬(wàn)元

投資管理類別

□審批          □核準(zhǔn)          □備案

建筑面積（m2）

建設(shè)規(guī)模、主要內(nèi)容和主要用能設(shè)備情況

年耗能量

能源種類

計(jì)量

單位

年消耗

實(shí)物量

折標(biāo)

系數(shù)

折標(biāo)準(zhǔn)煤量

（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

年能源消費(fèi)總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

耗能工質(zhì)種類

計(jì)量

單位

年消耗

實(shí)物量

折標(biāo)

系數(shù)

折標(biāo)準(zhǔn)煤量

（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

年耗能工質(zhì)總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

項(xiàng)目年綜合能源消費(fèi)量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

項(xiàng)目節(jié)能措施簡(jiǎn)述（采用的節(jié)能設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品等，并說明項(xiàng)目能源利用效率）：

本單位鄭重承諾：

1、本單位所提供的材料及數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

2、本項(xiàng)目不屬于區(qū)域能評(píng)確定的重點(diǎn)行業(yè)范圍。

3、本項(xiàng)目不屬于國(guó)家和省最新產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)目錄中的限制類、淘汰類項(xiàng)目，且符合地方產(chǎn)業(yè)政策，符合區(qū)域產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃要求。

4、本項(xiàng)目單位產(chǎn)品能耗、電耗、水耗達(dá)到國(guó)家、省行業(yè)能耗準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（沒有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行限額標(biāo)準(zhǔn)或地方能效指南）。

5、本項(xiàng)目主要用能設(shè)備選擇符合國(guó)家相關(guān)節(jié)能技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)國(guó)家明令禁止使用的落后設(shè)備。

6、本項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)后年綜合能源消費(fèi)量可控制在       噸標(biāo)準(zhǔn)煤（當(dāng)量值）以內(nèi)，預(yù)測(cè)萬(wàn)元工業(yè)增加值能耗為       噸標(biāo)準(zhǔn)煤/萬(wàn)元（保留三位小數(shù)）。

7、本項(xiàng)目新增變壓器容量為      ，新增變壓器型號(hào)為       。

8、按規(guī)定配備相應(yīng)的能源計(jì)量器具，落實(shí)能源計(jì)量管理。

9、本項(xiàng)目實(shí)施過程中，將嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)節(jié)能法律法規(guī)政策；建成投產(chǎn)后嚴(yán)格履行報(bào)告義務(wù)，自覺配合相關(guān)檢查、監(jiān)察。

企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：                        企業(yè)（蓋章）    年    月