各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市各委辦局，市各直屬單位：
《常州市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案》已經(jīng)常州市人民政府第7次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
常州市人民政府辦公室
2022年8月25日
（此件公開發(fā)布）
常州市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案
為深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)療保障治理能力和治理水平，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照省委、省政府決策部署和市委、市政府工作要求，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。到2025年，基本建成適應(yīng)常州高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列。
二、完善全領(lǐng)域監(jiān)管體制
?。ㄒ唬┚珳?zhǔn)監(jiān)管基金使用主體。醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門，全方位加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的監(jiān)督管理，依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)的監(jiān)督考核，督促其建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政監(jiān)管和協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)參保人就醫(yī)行為監(jiān)管，構(gòu)建異常就醫(yī)行為監(jiān)管的新模式。
（二）多維度加強(qiáng)基金監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要樹立“管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管”理念，構(gòu)建醫(yī)?；稹按蟊O(jiān)管”體系。從醫(yī)?；痤A(yù)算、保障待遇、藥品和醫(yī)療價(jià)格、支付方式改革等業(yè)務(wù)維度，加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)督管理，將業(yè)務(wù)管理要求轉(zhuǎn)化為基金監(jiān)管的規(guī)章制度和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理?xiàng)l款，形成系統(tǒng)完善的基金監(jiān)管制度體系、規(guī)則體系。
?。ㄈ┰鰪?qiáng)基金監(jiān)管合力。按照全市一體、屬地管理原則，市級(jí)醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌全市基金監(jiān)管工作，實(shí)現(xiàn)行政監(jiān)管上下聯(lián)動(dòng)、高效協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量整合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)守好基金管理第一道防線，行政部門加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)法檢查，形成醫(yī)?；鸾?jīng)辦排查、稽核處理、行政處罰的閉環(huán)監(jiān)管模式。
三、筑牢全流程監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)
（一）發(fā)揮基金預(yù)算引領(lǐng)作用。以醫(yī)保基金使用為主線，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用各環(huán)節(jié)的審查，基金使用到哪里，監(jiān)管就覆蓋到哪里，構(gòu)建基金全流程監(jiān)管機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩?、運(yùn)行監(jiān)管，全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，統(tǒng)籌區(qū)域預(yù)算與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算，根據(jù)年度基金使用合規(guī)情況，在基金總體預(yù)算管理下，合理調(diào)整機(jī)構(gòu)預(yù)算額度，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹鲃?dòng)性。
（二）加強(qiáng)基金結(jié)算審核。建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為、參保人就醫(yī)購(gòu)藥行為，關(guān)注明顯異常的處方和費(fèi)用，視違規(guī)情形按協(xié)議處理或依法給予行政處罰，把牢基金“結(jié)算關(guān)”。
（三）實(shí)施基金支付分類調(diào)控。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度基金使用合規(guī)情況，建立健全基金支付管理制度，強(qiáng)化每月基金支付正向激勵(lì)和反向約束。
（四）強(qiáng)化基金清算總評(píng)。嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度基金清算，已經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為必須全部處置到位，并按規(guī)定追回、拒付、罰扣相關(guān)費(fèi)用。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度基金使用合規(guī)情況評(píng)價(jià)，作為核定機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額的重要依據(jù)。
四、注重監(jiān)管制度集成運(yùn)用
?。ㄒ唬┙∪珗?zhí)法監(jiān)管制度。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》銜接及配套制度政策制定，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范文明公正執(zhí)法。堅(jiān)持分類監(jiān)管與分級(jí)負(fù)責(zé)相結(jié)合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管和“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。深入持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等多形式檢查制度。
?。ǘ﹥?yōu)化協(xié)議管理制度。建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制和退出機(jī)制，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理。細(xì)化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出對(duì)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類管理，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)差別，制定個(gè)性化協(xié)議條款和監(jiān)管舉措，提升協(xié)議管理的針對(duì)性和約束性。
（三）建立信用管理制度。協(xié)同推進(jìn)“信用+醫(yī)療”“信用+醫(yī)保”，多維度加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評(píng)價(jià)制度，信用數(shù)據(jù)共享至市公共信用信息平臺(tái)。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫(yī)保基金撥付等相關(guān)聯(lián)，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告承諾制度，對(duì)向醫(yī)療保障部門報(bào)告的醫(yī)?；鸨O(jiān)管所需信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
?。ㄋ模┩晟粕鐣?huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，通過(guò)各種形式發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。
?。ㄎ澹?qiáng)化智能監(jiān)管制度。創(chuàng)新醫(yī)療保障“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，運(yùn)用全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，強(qiáng)化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。針對(duì)不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c(diǎn)和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，持續(xù)豐富智能監(jiān)控規(guī)則，不斷提升智能監(jiān)控功能。
五、促進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管
?。ㄒ唬┨嵘袠I(yè)管理。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)管理，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展與基金高效益使用有機(jī)統(tǒng)一。衛(wèi)生健康部門要把規(guī)范高效使用醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立醫(yī)保監(jiān)管與績(jī)效考核等相掛鉤的考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效“雙控制”；落實(shí)“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。市場(chǎng)監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。鼓勵(lì)醫(yī)藥行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
?。ǘ┥罨行蹄暯印ａt(yī)療保障部門要加強(qiáng)與司法行政、公安等部門銜接，進(jìn)一步提高依法行政水平。司法行政部門要指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法工作，有針對(duì)性開展行政執(zhí)法案卷的評(píng)查工作。醫(yī)療保障部門要與公安部門建立行刑銜接機(jī)制，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。完善“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制，衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、發(fā)改等部門對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等處罰。
?。ㄈ?qiáng)化法紀(jì)監(jiān)督。審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)醫(yī)療保障基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，按照年度項(xiàng)目計(jì)劃安排，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保障基金政策落實(shí)、基金管理使用等，發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。醫(yī)療保障部門將查實(shí)的醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員以及參保人員的違規(guī)違法問(wèn)題線索，及時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
?。ㄋ模┩七M(jìn)網(wǎng)格治理。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)與綜治部門協(xié)作，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管與網(wǎng)格化社會(huì)治理相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)格內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督，加大醫(yī)保待遇、基金監(jiān)管等政策宣傳力度，引導(dǎo)社區(qū)參保人自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，監(jiān)督、舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人欺詐騙保行為。
六、完善保障措施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。各地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核工作內(nèi)容。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。
?。ǘ┙∪?lián)動(dòng)機(jī)制。各地要建立基金監(jiān)管聯(lián)席工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，公安、司法行政、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管區(qū)域合作，建立跨區(qū)域異地協(xié)查、問(wèn)題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問(wèn)題協(xié)同處理等工作機(jī)制。
?。ㄈ?qiáng)化監(jiān)管能力保障。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)保部門執(zhí)法人員和執(zhí)法裝備配備，系統(tǒng)推進(jìn)執(zhí)法技能培訓(xùn)，打造高素質(zhì)的基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍。建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)增強(qiáng)基金監(jiān)管力量，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
?。ㄋ模┙y(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施更加管用高效的醫(yī)保支付方式。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。強(qiáng)化地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。圍繞常見病和健康問(wèn)題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。
（五）加大宣傳引導(dǎo)力度。各地各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，及時(shí)總結(jié)推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量共同推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。
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