鐘樓區(qū)2024年第一季度典型案例
發(fā)布日期: 2024-05-17   字號:〖

案例1:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州市星明醫(yī)院存在問題:比對或上傳錯誤;套用標準收費、分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》第七章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.比對或上傳錯誤,追回違規(guī)費用6714.31元,責令繳納違約金6714.31元;3.套用標準收費、分解住院,追回違規(guī)費用30719.37元,責令繳納違約金20000元。

案例2:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州三六九??叼B(yǎng)老醫(yī)務室存在問題:超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療項目開展醫(yī)療服務;超限定支付范圍用藥。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》第七章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療項目開展醫(yī)療服務,追回違規(guī)費用1675.8元,責令繳納違約金2000元;3.超限定支付范圍用藥,追回違規(guī)費用292.53元,責令繳納違約金1000元。

案例3:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州市星明醫(yī)院存在問題:分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》第七章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.追回違規(guī)費用17197.21元,不處違約金。(因2024年在市醫(yī)保部門委托第三方機構(gòu)進行DRGs專項稽核中,發(fā)現(xiàn)了該機構(gòu)存在分解住院情況,并在2024年1月15日接受了處罰,追回違規(guī)費用外,處違約金上限為2萬元)

案例4:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州激光醫(yī)院存在問題:套用標準收費、分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議范本(2023版)》第七章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.套用標準收費、分解住院,追回違規(guī)費用8637.75元,責令繳納違約金17275.5元。

案例5:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州市康寶大藥房存在問題:未按規(guī)定憑處方銷售處方藥。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議范本(2023版)》第九章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.拒付違規(guī)費用956元,責令繳納違約金1000元。

案例6:根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核,發(fā)現(xiàn)常州鼎都大藥房有限公司存在問題:藥師審方不規(guī)范,導致超出藥品說明書適應癥、醫(yī)保限定支付范圍售藥的。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議范本(2023版)》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)(處理依據(jù))《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議范本(2023版)》第九章相關(guān)條款,我中心決定做出如下處理:1.違規(guī)問題立即整改;2.拒付違規(guī)費用1344.90元,責令繳納違約金1000元。

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